Negli ultimi decenni la letteratura psichiatrica si è concentrata sullo studio dei fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi mentali gravi come le psicosi.
Il modello eziopatogenetico più accreditato è il cosiddetto modello vulnerabilità-stress, che sostiene che l'insorgenza e decorso di una psicosi sia determinato da una vulnerabilità soggettiva unita all'impatto di stress ambientali, che possono scatenare sintomi psicotici attivi. Le principali determinanti di questa vulnerabilità sembrano essere biologici (genetici e legati allo sviluppo neurologico) e la sua espressione come disturbo franco è influenzato da entrambi i trigger, psicosociali e  fisici (ad esempio abuso di sostanze).
Il concetto di stati mentali a rischio rimanda alla cosiddetta fase prodromica della psicosi, ovvero una fase in cui non sono ancora presenti sintomi psicotici tout court, ma il soggetto incomincia a presentare delle alterazioni emotive, cognitive e del comportamento peculiari, che gli studi longitudinali hanno mostrato essere presenti nel circa 40% dei soggetti diagnosticati come esordio psicotico (vedi gli studi di Young e Mc Gorry e la letteratura psichiatrica recente di stampo anglofono).
È importante precisare che gli stati mentali a rischio e i prodromi indicano una aumentata vulnerabilità allo sviluppo di un disturbo psicotico e/o un disturbo psichiatrico maggiore.
Young e Mc Gorry definiscono stati mentali a rischio quel set di sintomi che la letteratura mostra essere caratteristico della fase di transizione (la cosiddetta fase prodromica) verso l'esordio psicotico. Tali sintomi comprendono: sintomi psicotici attenuati, ovvero sintomi di stampo psicotico (umore delirante, idee di riferimento, esperienze percettive insolite) con intatto esame di realtà, quindi ben criticati dal soggetto, ma di intensità e/o frequenza insufficiente; sintomi psicotici brevi e intermittenti, ovvero sintomi francamente psicotici ma con rapida remissione spontanea. 
Tra gli stati mentali a rischio vanno annoverati anche i soggetti che presentano dei sintomi del tutto aspecifici (anche banalmente sintomi di ansia), ma che presentano anche un importante deterioramento del funzionamento psico-sociale e una familiarità positiva per psicosi.
Gli stati mentali a rischio rientrano nel quadro più generale dei sintomi prodromici, che sono un eterogeneo gruppo di comportamenti correlati con una franca psicosi, ovvero:

• cambiamenti nelle emozioni (ansia, irritabilità, depressione, sospettosità, irritabilità, rabbia, sensazione di tensione);
• cambiamenti a livello cognitivo (difficoltà di concentrazione o nella memoria, idee bizzarre, vaghezza, cambiamenti nei contenuti di pensiero, come preoccupazioni legate a nuovi pensieri di natura inusuale)
• cambiamenti nella percezione di sé, degli altri e del mondo;
• cambiamenti fisici e percettivi (disturbi del sonno, cambiamenti dell'appetito, disturbi somatici, perdita di energia e motivazione, alterazioni percettive).

Oltre a questo set sintomatologico peculiare, la fase prodromica è caratterizzata da un progressivo deterioramento del funzionamento psico-sociale del soggetto (progressivo ritiro sociale, scarsa motivazione e apatia, perdita dell'interesse nella socializzazione, diminuzione della partecipazione sociale e familiare, peggioramento dei risultati scolastici e lavorativi, ...). Tale deterioramento è parte integrante della fase prodromica e rientra nella valutazione dello stato mentale a rischio.

Cosa avviene durante la fase prodromica?
La fase prodromica è caratterizzata da una percezione di fortissimo stress interno o esterno, che il soggetto non riesce a spiegare o di cui non riesce ben a riconoscere la causa (fase di irritazione). C'è la comparsa dei cosiddetti sintomi di base: disturbi dell'attenzione/concentrazione; disturbi della forma del pensiero – che si blocca, è accellerato, confuso, vuoto; disturbi della comprensione – es. mancata comprensione delle metafore e comprensione letterale; disturbi della memoria; funzionamento emotivo ridotto; alterazione dell'affettività, ovvero espressione facciale, contatto oculare, eloquio e affettività inappropriata. Il soggetto percepisce, in questa fase, una atmosfera nuova e inconsueta a cui non riesce a dare un senso e un significato. Tale percezione si intensifica progressivamnte con un effetto dirompente sull'assetto psicologico fino a quel momento. Ecco che il soggetto ricerca una nuova spiegazione e una nuova cornice di significato per cercare di dare senso alle esperienze inconsuete.
Tale spiegazione è cercata all'esterno, ovvero c'è una proiezione all'esterno della causa dei cambiamenti esperenziali (fase di esternalizzazione). Le percezioni, le azioni e le sensazioni corporee strane ed insolite vengono esperite “come se” fossero dei “fatti dall’esterno” e i pensieri uditi “come se” fossero vocalizzati da voci esterne (esperienze di passività di Schneider: idee di influenzamento somatico; senso di azioni imposte; furto ed influenzamento del pensiero). Il contenuto del pensiero diviene insolito, l'umore delirante, il paziente appare perplesso rispetto alle proprie esperienze e compaiono idee di riferimento e idee non bizzare. Compaiono, quindi, i primi sintomi positivi, caratteristici della schizofrenia, sebbene in maniera più sfumata e incompleta.
Il mantenersi nel tempo di tali esperienze porta ad una maggiore strutturazione della sintomatologia psicotica (fase di concretizzazione). Se nella fase precedente il paziente era ancora critico e perplesso dalle spiegazione “come se” delle sue esperienze, ora c'è una concretizzazione della spiegazione insolita dell'esperienza, non più passibile di critica.

Individuare per intervenire precocemente
L'obiettivo della precoce individuazione di stati di vulnerabilità, ovvero di stati mentali a rischio, è di predisporre degli interventi tempestivi.
Tali interventi possono avere come target sia i soggetti in fase prodromica o che presentano uno stato mentale a rischio sia soggetti con esordio psicotico vero e proprio.
Quando si parla di intervento precoce, il primo obiettivo è quello di ridurre la DUP (Duration of Untreated Psychosis), ovvero il periodo che intercorre tra l’esordio dei primi sintomi di natura psicotica e il primo trattamento terapeutico, che in media è di 6/18 mesi. Minore DUP, infatti, si correla a:

• riduzione della morbilità;
• un più rapido processo di guarigione;
• prevenzione delle ricadute;
• preservazione delle abilità sociali;
• conservazione dei rapporti familiari e sociali;
• minore necessità di ospedalizzazione.

Ridurre la DUP significa decrementare la severità del primo episodio psicotico, oltrechè minimizzare le complicanze che potrebbero derivare dalla psicosi non trattata. Numerosi studi mostrano, infatti, che il ritardo nel trattamento rende la psicosi biologicamente radicata, nel senso che una DUP più lunga è legata a tassi più lenti di recovery e minori livelli di recovery, maggiori tassi di recidiva e bassi livelli di funzionamento sociale e lavorativo, indipendentemente dalla presenza di altri fattori prognostici. Al contrario, la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo porta a un migliore recupero.

Si può guarire dalla psicosi?
La maggior parte dei giovani che vivono il loro primo episodio psicotico fa un recupero completo, anche se una minoranza significativa (circa il 10-20%) svilupperà sintomi persistenti.
La traiettoria di recovery è abbastanza variabile. Una volta che il trattamento viene istituito, alcune persone miglioreranno lentamente, ma inesorabilmente, mentre altri passeranno attraverso un periodo di apparente mancanza di progressi e per poi fare sbalzi di benessere. 
Una volta raggiunta una recovery, l'obiettivo sarà il mantenimento e la promozione del benessere per evitare delle ricadute, Ogni ricaduta è un rischio potenziale per lo sviluppo di una compromissione e disabilità duratura e contribuisce allo sviluppo di una resistenza al trattamento. 

Bibliografia
Besozzi, M., Comai, A., Garbazza, C., Provenzani, U., Boso, M. (2012). Diagnosi precoce e intervento tempestivo nei disturbi psicotici. Bollettino della Società Medico Chirurgica di Pavia 125(1):29-36.
Edwards, J., McGorry, P., D. (2004).  Intervento precoce nelle psicosi. Guida per l'organizzazione di servizi efficaci e tempestivi. Centro scientifico Editore, Italia.
Philips LJ, Yung A, Mc Gorry PD et al. (2005). Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Zeal J Psychiatry; 39:964-971.

Il termine resilienza viene dal latino <<resalio>> che significa saltare/rimbalzare.

In psicologia col termine resilienza si indica la capacità del soggetto di adattarsi agli eventi avversi della vita. La resilienza è, dunque, la capacità di un soggetto di mantenere un discreto livello di adattamento nonostante le circostanze sfavorevoli.

Secondo Michael Rutter, la resilienza è la capacità di svilupparsi in modo accettabile, nonostante la presenza di uno stress o di un’avversità che comporta normalmente il rischio di un esito negativo. Si tratta, quindi, non solo di capacità di resistere alle avversità, ma soprattutto di capacità di superare le difficoltà: la persona resiliente, infatti, quando è sottomessa a pressioni, non soltanto resiste, ma è in grado di proteggere la sua integrità, di costruirsi ed aprirsi strade alternative. Ne sono una dimostrazione i sopravvissuti ad eventi traumatici o altamente stressanti: accanto a persone che rimangono irrimediabilmente segnate dalle esperienze vissute, ci sono persone che, al contrario, riescono ad utilizzare quelle esperienze per apprendere qualcosa di sé o dell'ambiente che li circonda.

La resilienza è, in altre parole, la capacità di trasformare un'esperienza difficile, dolorosa o stressante in un apprendimento. La persona resiliente, infatti, è capace di acquisire delle competenze utili al miglioramento della qualità di vita e all’organizzazione di un percorso autonomo e soddisfacente, nonostante la difficoltà. Se l'ambiente in cui l'individuo si ritrova a vivere è ostile o non accogliente, il soggetto con una buona capacità di resilienza riuscirà ad adattarsi, promuovendo un cambiamento di sé che faciliti quell'adattamento. Si tratta, dunque, di un processo di continuo riadattamento, che la persona mette in atto di fronte alle avversità che incontra nella sua vita riuscendo a crescere e vivere “sana” pur in condizioni svantaggiate.

Caratteristiche

La resilienza non è statica, ma dinamica. Ogni situazione, ogni momento storico della vita di una persona o di una società porterà ad un rimaneggiamento della capacità di resilienza di ognuno. La resilienza, infatti, è il risultato dell'interazione dinamica di 3 elementi, che sono:

• lo stressor, ovvero la situazione di difficoltà nel quale il soggetto è coinvolto;
• il contesto, nel quale il soggetto vive e che con le sue caratteristiche inevitabilmente avrà un'influenza sulle capacità dell'individuo stesso;
• le caratteristiche personali.
  
  

Ciascun elemento contribuirà di volta in volta a determinare l'equilibrio, che sarà inevitabilmente diverso.

Per spiegare bene il concetto Anthony ha proposto la cosiddetta metafora delle 3 bambole. Se prendiamo 3 bambole composte da materiali differenti (vetro, plastica e acciaio) e diamo a ciascuna bambola un colpo di martello di pari intensità, gli effetti del colpo saranno differenti a seconda del materiale di cui è fatta la bambola: la bambola di vetro si frantumerà in mille pezzi; la bambola di plastica riporterà una cicatrice permanente; la bambola in acciaio non subirà alcun danno. 

Tale metafora è stata ripresa e modificata da Manciaux, che ha sottolineato che la capacità di resilienza di un individuo non dipende solo da fattori personologici, ma è il risultato dell'interazione di più fattori. Se lasciamo cadere una bambola, quindi, l’oggetto si romperà più o meno facilmente a seconda:
- della natura del suolo: cemento, sabbia…
- della forza del lancio: negligenza o aggressione
- del materiale di cui è fatta: vetro, porcellana, pezza o acciaio.
Il suolo rappresenta l’ambiente/contesto nel quale il soggetto vive (familiare, sociale e culturale); il lancio rappresenta l’evento difficile o traumatico vissuto, lo stressor; la resistenza del materiale è il livello di vulnerabilità legato alla personalità del soggetto.

Strategie utili per sviluppare resilienza:

• curare le buone relazioni con le persone del proprio ambiente sociale; 
• vedere che ogni problema ha una soluzione possibile e all’interno di una prospettiva di un lungo periodo;
• avere obiettivi realistici da perseguire con regolarità;
• compiere azioni decise di fronte alle avversità, piuttosto che subirle;
• assumere l’atteggiamento di chi ha qualche cosa da imparare ad ogni evento e che sa che il cambiamento fa parte della vita;
• prendersi cura di se stessi.

                                                                                                     di Dott.ssa Maria Luisa Abbinante

Le ricerche epidemiologiche, negli ultimi anni, hanno mostrato un incremento dei tassi di prevalenza dei disturbi psichici in età evolutiva. In particolare è emerso che circa il 10% dei ragazzi compresi nella fascia d'età 14/18 (pre-adolescenti e adolescenti) soffrono di un disturbo psichico di diversa natura.

In tutti i campi della medicina e della salute si diffonde la cultura della prevenzione. Prevenzione, riprendendo la definizione del World Health Organization, non significa soltanto creare le condizioni affinché una condizione di rischio non si verifichi (prevenzione primaria), ma è anche diagnosi precoce (prevenzione secondaria) e intervento tempestivo (prevenzione terziaria).

Da qui la necessità, sostenuta a più voci, di individuare precocemente i disturbi psicopatologici gravi (es. le psicosi) con esordio in epoca adolescenziale, al fine di un trattamento precoce. L'intervento precoce, infatti, aumenterebbe la recovery dei pazienti, con un minore rischio di cronicizzazione del disturbo, minori tassi di disabilità e compromissione del funzionamento generale, sociale e lavorativo e minore ricorso al ricovero ospedaliero. In effetti, da più fronti, la ricerca ha evidenziato che il mancato intervento, nei casi di disturbi psicopatologici gravi, porta ad una progressiva perdita delle abilità cognitive e sociali del soggetto, che, a loro volta, offrono un terreno fertile ad un ulteriore peggioramento sintomatologico e comportamentale.

Il Piano Nazionale Salute Mentale (2013) sostiene la necessità di dare avvio ad esperienze cliniche sperimentali dedicate alla fascia adolescenziale, ponendo particolare attenzione agli esordi di disturbi psicologici gravi e alla necessità di integrazione con i servizi di salute mentale dedicati agli adulti. Il trattamento dei disturbi psichici nella fascia d'età adolescenziale, infatti, presenterebbe non poche criticità, tra cui: la scarsa afferenza di adolescenti e pre-adolescenti alle unità operative di neuropsichiatria dell'infanzia e adolescenza, che rimangono entro il 4% nonostante la stima della psicopatologia si attesti attorno al 10%; le difficoltà nella gestione delle acuzie psichiatriche in adolescenza, a causa del numero esiguo di posti letto e di reparti di neuropsichiatria atti ad accogliere le urgenze, che porta spesso a dei ricoveri impropri; il passaggio della presa in carico dalla neuropsichiatria alla psichiatria al compimento del 18°anno di età, spesso difficoltoso a causa della mancata integrazione dei servizi.

Costruire un servizio dedicato alla diagnosi e trattamento precoce dei disturbi psicopatologici in adolescenza significa, quindi, porsi in un'ottica di:

1. individuazione dei sintomi, dei comportamenti e della disabilità presenti;
2. prevenzione di un ulteriore peggioramento dei sintomi.

Come detto sopra, parlare di diagnosi precoce è particolarmente importante quando si affronta il tema delle psicosi. La ricerca, negli ultimi anni, ha sostenuto la possibilità di individuare precocemente situazioni di rischio di esordio psicotico, gli Ultra High Risk o Stati Mentali a Rischio, che individuano soggetti, considerati a rischio di sviluppare un disturbo grave, sulla base della presenza di segni e sintomi considerati prodromi dei distubi psicotici (Edwards & McGorry, 2002),

Più in generale possiamo distinguere diversi stadi che portano alla manifestazione psicotica, che sono:

• stato mentale a rischio precoce, caratterizzato da un declino nel funzionamento generale e la comparsa di sintomi di base;
• stato mentale a rischio tardivo, in cui si possono verificare APS (sintomi psicotici attenuati) e BLIPS (sintomi psicotici brevi e intermittenti della durata inferiore ad una settimana);
• transizione psicotica (almeno un sintomo psicotico rimane per più di una settimana);
• sindrome psicotica conclamata (diagnosi di schizofrenia o psicosi affettiva).

Hafner (1996) sostiene che, in media, tra la comparsa dei primi segni di malattia e l'esordio psicotico acuto passano circa 5 anni, periodo che potrebbe essere sfruttato per attivare interventi volti a prevenire la comparsa della franca psicosi o a minimizzarne le conseguenze: l'intervento precoce, infatti, produce effetti favorevoli a lungo termine sul decorso dei sintomi negativi, depressivi e cognitivi, oltrechè sul funzionamento sociale dei soggetti. Intervenire al fine di riddurre la durata della psicosi non trattata (DUP), quindi, significa migliorare l'outcome e la recovery di tali soggetti.
Tale possibilità di maggiore recupero in caso di intervento precoce deriva dalla teoria del deficit neuromaturazionale, la teoria più accreditata in questo momento sull'eziologia delle psicosi e della schizofrenia, che postula che ci sarebbe una vulnerabilità biologica (innata o acquisita) alla psicosi, quella che molti autori chiamano schizotipia. Non necessariamente tale vulnerabilità porta alla psicosi franca, ma può esitare in una serie di sintomi o quadri sub clinici, come disturbi schizoidi o schizotipici. Tale vulnerabilità rimarrebbe latente per tutta la prima infanzia (sebbene possano esserci alcuni elementi che, a posteriori, sono valutati come fattori di rischio permanenti), per poi essere pienamente espressa a partire dall'adolescenza, con la quasi completa maturazione del sistema nervoso centrale.

Se la teoria del deficit neuro-maturazionale è vera, quindi, permettere ai soggetti che presentano segni di rischio di accedere ad interventi terapeutici e di sostegno dovrebbe diminuire l'impatto di tale deficit e interrompere la spirale che porta al graduale peggioramento dei sintomi.


Bibliografia

• Cocchi, A., Meneghelli, A. (2013). Rischio ed esordio psicotico. Manuale d'intervento precoce. Milano: Edi-Ermes.
• Edwards, J., McGorry, P., D. (2002). Implementing Early Intervention in Psychosis. A guide to establishing Early Psychosis Services. London: Taylor & Francis Book Ltd (trad. it. Intervento precoce nelle psicosi. Guida per l'organizzazione di servizi efficaci e tempestivi. Torino: Centro Scientifico Editore).
• Ministero della Salute (2013). Piano di azioni nazionale per la salute mentale. Disponibile all'indirizzo: http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=1905
• Percudani, M., Corio, M., Prato, K., Soffientini, M., D'Angelo, G., Ferla, M.T., Linciano, D.A., Rivetti, M.T., Boni, S., Boscarolo, M., Gris, M.T., Oriani, S. (2013). Prevenzione e trattamento dei disturbi psichici in età giovanile: l’esperienza dell’equipe integrata NPIA e Psichiatria nel DSM dell’AO “G. Salvini” di Garbagnate Milanese. Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici, vol.8

                                                                
                                                                                                                di dott.ssa Maria Luisa Abbinante

A partire dagli anni 70 si è assistito ad un cambiamento nel mondo della psichiatria, con il passaggio da un modello psichiatrico di tipo custodialistico, di cui i manicomi erano la rappresentazione fondamentale, ad un modello orientato alla recovery.

Per recovery si intende un processo di cambiamento attraverso il quale gli individui migliorano il proprio stato di salute e di benessere, vivono una vita auto-diretta e cercano di esprimere il loro pieno potenziale (SAMHSA, 2011).

Dimensioni cruciali della recovery psichiatrica sono, quindi:

• sintomatologia;
• funzionamento sociale;
• padronanza del proprio funzionamento psicologico;
• aspetti soggettivi della qualità di vita.

Il modello orientato alla recovery si sviluppa prima nei paesi anglosassoni, dove si diffonde anche l'idea che la recovery possa esser favorita dal supporto tra pari. Solo recentemente tale modello è arrivato in Italia e stà trovando attuazione in diversi programmi di intervento all'interno dei dipartimenti di salute mentale e nel terzo settore.
Nel 2010, l'OMS ha pubblicato un documento "Users empowermwnt in mental health. Empowerment is not a destination but a journey", che sottolinea come, all'interno del contesto della salute mentale, il concetto di recovery sia legato a doppio filo con la possibilità di scelta, di decisione e controllo che gli utenti dei servizi di salute mentale possono avere sugli eventi della propria vita. 

Cosa si intende per supporto tra pari?
Il supporto tra pari può essere definito come il supporto emotivo e pratico mutualmente offerto da persone che condividono una medesima condizione, al fine di ottenere un cambiamento ed una crescita personale e sociale. Strumento è il gruppo di auto-aiuto.

Come funziona il supporto tra pari?

Tale strategia di intervento si basa sulla figura di un Peer Supporter, ovvero di un individuo, che ha sofferto di un disturbo mentale importante, ma che ora si trova in una fase avanzata di recovery (di recupero) e che, in virtù della propria esperienza personale di malattia, ben conosce le difficoltà connesse alla malattia mentale e allo stigma. Il Peer Supporter, così, diventa un riferimento positivo e a cui aspirare all'interno del suo gruppo.

Efficacia del supporto tra pari.

Le ricerche condotte in questo campo mostrano che il supporto tra pari porta dei benefici sia al Peer Supporter che ai soggetti in fase di recovery meno avanzate, infatti:

• i Peer Supporter hanno una riduzione del ricorso al ricovero ospedaliero, crescita personale, maggior fiducia nelle proprie possibilità, maggior senso di auto-efficacia e migliore autostima, capacità di far fronte ai disturbi, empowerment e speranza;
• i pari, che hanno potuto far conto sul Peer Supporter, migliorano la sintomatologia, aumentano la loro rete sociale e la loro qualità di vita.

Bibliografia

• Cocchi, A., & Meneghelli, A. a cura di (2012). Rischio ed esordio psicotico: una sfida che continua. Manuale di intervento precoce. Edi-Ermes, Milano.
• Mastroeni A., Cardani I., Cetti C., Kauffmann O., Macaluso I., Posca C., Tosini C., & Tummino V. (2012). Supporto tra Pari in salute mentale nel panorama internazionale e nell’esperienza comasca. Link. Rivista scientifica di Psicologia, 1:43-48.
• OMS (2010).“Users empowerment in mental health. Empowerment is not a destination but a journey”.

                                                                                                                                                                                                                                                                               di dott.ssa Maria Luisa Abbinante