Con il DSM 5 è stato introdotto un tentativo di cambiamento nella diagnosi di disturbo di personalità. Con il nuovo manuale è possibile, quindi fare diagnosi di disturbo di personalità in due modi.
Il primo modo è quello proposto nella sezione II, che è rimasta sostanzialmente invariata rispetto al vecchio manuale, con l'individuazione di 10 tipologie di disturbi di personalità divisi in 3 cluster (A=strano ed eccentrico; B=amplificativo ed emotivo; C=timoroso e pauroso). I criteri per identificare un disturbo di personalità sono rimasti per lo più invariati, quindi la diagnosi si basa sulla valutazione della presenza di un pattern di esperienza interiore e comportamento inflessibile e pervasivo, che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo e che causa un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento sociale, affettivo e lavorativo. Per fare diagnosi si valutano 4 aree: cognizione, intesa come i modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti; affettività, cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva; funzionamento interpersonale e controllo degli impulsi.
Nella sezione III si propone un modello alternativo di diagnosi dei disturbi di personalità. Tale proposta rientra nel tentativo operato nel nuovo manuale di passare da una diagnosi di tipo categoriale di occorrenza/non occorrenza del sintomo, ad una diagnosi di tipo dimensionale, orientata cioè ad inquadrare il funzionamento dell'individuo lungo un continuum normalità Vs patologia.

La diagnosi di disturbo di personalità proposta è ibrida, combinando la diagnosi dimensionale del criterio A, che valuta il funzionamento, con la diagnosi categoriale del criterio B, che valuta la presenza di tratti patologici (categorie) di personalità dei domini di personalità.
CRITERIO A: livello di compromissione del funzionamento Sé e del funzionamento interpersonali (funzionamento adattivo vs compromissione del funzionamento lieve, moderata, grave e estrema).
Per quanto riguarda i disturbi del Sé, questi vengono valutati sulla base di due elementi:

• l’identità, ovvero la capacità dell'individuo di percepire se stesso come soggetto con confini ben definiti, con una capacità di fare una valutazione di sé (autostima) accurata e stabile nel tempo e una capacità di regolazione emotiva;
• l’autodirezionalità, ovvero la capacità di perseguire obiettivi a breve termine, darsi degli scopi di vita coerenti e significativi e degli standard di comportamento costruttivi e prosociali e la capacità di riflettere in modo produttivo su di sé.

Per quanto riguarda il funzionamento interpersonale, invece, è valutato tenendo conto di due dimensioni:

• l'empatia, ovvero la capacità di comprendere le esperienze e le motivazioni altrui, di tollerare prospettive diverse dalla propria e comprendere gli effetti del proprio comportamento sugli altri;
• l’intimità, ovvero la profondità e durata delle relazioni positive con gli altri, desiderio e capacità di intimità e rispetto reciproco.​

CRITERIO B: presenza di uno o più tratti patologici della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto.
Anche in questo caso i tratti patologici vengono considerati in una prospettiva dimensionale e sono organizzati in domini patologici di personalità:

• Affettività negativa (Vs Stabilità emotiva), ovvero presenza di esperienze frequenti e intense di alti livelli di emozioni negative (es. depressione, colpa, ansia, vergogna, …) con i comportamenti conseguenti (es. relazioni di dipendenza, evitamento, …).
• Distacco (Vs Estroversione), ovvero introversione ed evitamento delle esperienze socio-emotive, sia attraverso il ritiro dalle relazioni interpersonali (es. poche amicizie, mancanza di relazioni affettive), sia attraverso il ridotto riconoscimento ed espressione delle emozioni e del piacere.
• Antagonismo (Vs Disponibilità), ovvero la mancanza di una consapevolezza dei bisogni e sentimenti dell'altro e la tendenza ad usare gli altri per il perseguimento dei propri obiettivi/bisogni (es. esagerato senso di importanza di sé con un aspettativa di trattamento speciale; mancanza di empatia, …).
• Disinibizione (Vs Coscienziosità), ovvero impulsività, difficoltà a differire nel tempo la gratificazione, comportamenti mediati da stimoli e sentimenti contingenti, senza la capacità di tener conto delle esperienze passate o del futuro.
• Psicoticismo (Vs Lucidità mentale), ovvero presenza di pensieri e comportamenti non convenzionali, strani, eccentrici, non riconosciuti dalla cultura di appartenenza sia dal punto di vista dei processi (es. percezioni ) che dei contenuti (es. convinzioni personali inusuali).

CRITERIO C.La compromissione è relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni.
CRITERIO D. La compromissione non è meglio compresa come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale.
Oltre a questi criteri, ci sono i criteri per una diagnosi differenziale medica o legata all'uso di sostanze/farmaci che spieghino la compromissione.
La sezione III descrive solo 6 delle 10 tipologie di disturbo di personalità presenti nella sezione II (tra l'altro invariati rispetto al DSM IV-TR), ovvero schizotipico, antisociale, borderline, narcisistico, evitante e ossessivo-compulsivo. Mancano, e non saranno reintegrati il disturbo di personalità schizoide, il paranoide, l'istrionico e il dipendente.

Ai 6 disturbi di personalità, si aggiunge la possibilità di fare una diagnosi TS (Tratto-Specifica). Per tratto di personalità si intende una tendenza a percepire, sentire, comportarsi e pensare in modi relativamente costanti nel tempo e nei contesti.
I disturbi di personalità esclusi (schizoide, il paranoide, l'istrionico e il dipendente) rientrano nelle possibilità di diagnosi di disturbo TS (ad es. il tratto sospettosità del dominio distacco/estroversione esaurisce perfettamente i criteri prima delineati nel disturbo di personalità paranoide).
La diagnosi DP-TS, quindi, si fa quando il funzionamento è compromesso, ma il soggetto non presenta i tratti patologici richiesti per la diagnosi dei 6 DP, ma tratti di personalità patologici misti.

Bibliografia

• American Psychiatric Association (APA) (2013), DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, tr. it. Raffaello Cortina, Milano, 2014. 

• Come cambia la diagnosi dei disturbi di personalità alla luce del DSM 5?Per saperne di più: https://www.stateofmind.it/2013/10/diagnosi-disturbipersonalita-dsm5/

Negli ultimi decenni la letteratura psichiatrica si è concentrata sullo studio dei fattori di rischio per lo sviluppo di disturbi mentali gravi come le psicosi.
Il modello eziopatogenetico più accreditato è il cosiddetto modello vulnerabilità-stress, che sostiene che l'insorgenza e decorso di una psicosi sia determinato da una vulnerabilità soggettiva unita all'impatto di stress ambientali, che possono scatenare sintomi psicotici attivi. Le principali determinanti di questa vulnerabilità sembrano essere biologici (genetici e legati allo sviluppo neurologico) e la sua espressione come disturbo franco è influenzato da entrambi i trigger, psicosociali e  fisici (ad esempio abuso di sostanze).
Il concetto di stati mentali a rischio rimanda alla cosiddetta fase prodromica della psicosi, ovvero una fase in cui non sono ancora presenti sintomi psicotici tout court, ma il soggetto incomincia a presentare delle alterazioni emotive, cognitive e del comportamento peculiari, che gli studi longitudinali hanno mostrato essere presenti nel circa 40% dei soggetti diagnosticati come esordio psicotico (vedi gli studi di Young e Mc Gorry e la letteratura psichiatrica recente di stampo anglofono).
È importante precisare che gli stati mentali a rischio e i prodromi indicano una aumentata vulnerabilità allo sviluppo di un disturbo psicotico e/o un disturbo psichiatrico maggiore.
Young e Mc Gorry definiscono stati mentali a rischio quel set di sintomi che la letteratura mostra essere caratteristico della fase di transizione (la cosiddetta fase prodromica) verso l'esordio psicotico. Tali sintomi comprendono: sintomi psicotici attenuati, ovvero sintomi di stampo psicotico (umore delirante, idee di riferimento, esperienze percettive insolite) con intatto esame di realtà, quindi ben criticati dal soggetto, ma di intensità e/o frequenza insufficiente; sintomi psicotici brevi e intermittenti, ovvero sintomi francamente psicotici ma con rapida remissione spontanea. 
Tra gli stati mentali a rischio vanno annoverati anche i soggetti che presentano dei sintomi del tutto aspecifici (anche banalmente sintomi di ansia), ma che presentano anche un importante deterioramento del funzionamento psico-sociale e una familiarità positiva per psicosi.
Gli stati mentali a rischio rientrano nel quadro più generale dei sintomi prodromici, che sono un eterogeneo gruppo di comportamenti correlati con una franca psicosi, ovvero:

• cambiamenti nelle emozioni (ansia, irritabilità, depressione, sospettosità, irritabilità, rabbia, sensazione di tensione);
• cambiamenti a livello cognitivo (difficoltà di concentrazione o nella memoria, idee bizzarre, vaghezza, cambiamenti nei contenuti di pensiero, come preoccupazioni legate a nuovi pensieri di natura inusuale)
• cambiamenti nella percezione di sé, degli altri e del mondo;
• cambiamenti fisici e percettivi (disturbi del sonno, cambiamenti dell'appetito, disturbi somatici, perdita di energia e motivazione, alterazioni percettive).

Oltre a questo set sintomatologico peculiare, la fase prodromica è caratterizzata da un progressivo deterioramento del funzionamento psico-sociale del soggetto (progressivo ritiro sociale, scarsa motivazione e apatia, perdita dell'interesse nella socializzazione, diminuzione della partecipazione sociale e familiare, peggioramento dei risultati scolastici e lavorativi, ...). Tale deterioramento è parte integrante della fase prodromica e rientra nella valutazione dello stato mentale a rischio.

Cosa avviene durante la fase prodromica?
La fase prodromica è caratterizzata da una percezione di fortissimo stress interno o esterno, che il soggetto non riesce a spiegare o di cui non riesce ben a riconoscere la causa (fase di irritazione). C'è la comparsa dei cosiddetti sintomi di base: disturbi dell'attenzione/concentrazione; disturbi della forma del pensiero – che si blocca, è accellerato, confuso, vuoto; disturbi della comprensione – es. mancata comprensione delle metafore e comprensione letterale; disturbi della memoria; funzionamento emotivo ridotto; alterazione dell'affettività, ovvero espressione facciale, contatto oculare, eloquio e affettività inappropriata. Il soggetto percepisce, in questa fase, una atmosfera nuova e inconsueta a cui non riesce a dare un senso e un significato. Tale percezione si intensifica progressivamnte con un effetto dirompente sull'assetto psicologico fino a quel momento. Ecco che il soggetto ricerca una nuova spiegazione e una nuova cornice di significato per cercare di dare senso alle esperienze inconsuete.
Tale spiegazione è cercata all'esterno, ovvero c'è una proiezione all'esterno della causa dei cambiamenti esperenziali (fase di esternalizzazione). Le percezioni, le azioni e le sensazioni corporee strane ed insolite vengono esperite “come se” fossero dei “fatti dall’esterno” e i pensieri uditi “come se” fossero vocalizzati da voci esterne (esperienze di passività di Schneider: idee di influenzamento somatico; senso di azioni imposte; furto ed influenzamento del pensiero). Il contenuto del pensiero diviene insolito, l'umore delirante, il paziente appare perplesso rispetto alle proprie esperienze e compaiono idee di riferimento e idee non bizzare. Compaiono, quindi, i primi sintomi positivi, caratteristici della schizofrenia, sebbene in maniera più sfumata e incompleta.
Il mantenersi nel tempo di tali esperienze porta ad una maggiore strutturazione della sintomatologia psicotica (fase di concretizzazione). Se nella fase precedente il paziente era ancora critico e perplesso dalle spiegazione “come se” delle sue esperienze, ora c'è una concretizzazione della spiegazione insolita dell'esperienza, non più passibile di critica.

Individuare per intervenire precocemente
L'obiettivo della precoce individuazione di stati di vulnerabilità, ovvero di stati mentali a rischio, è di predisporre degli interventi tempestivi.
Tali interventi possono avere come target sia i soggetti in fase prodromica o che presentano uno stato mentale a rischio sia soggetti con esordio psicotico vero e proprio.
Quando si parla di intervento precoce, il primo obiettivo è quello di ridurre la DUP (Duration of Untreated Psychosis), ovvero il periodo che intercorre tra l’esordio dei primi sintomi di natura psicotica e il primo trattamento terapeutico, che in media è di 6/18 mesi. Minore DUP, infatti, si correla a:

• riduzione della morbilità;
• un più rapido processo di guarigione;
• prevenzione delle ricadute;
• preservazione delle abilità sociali;
• conservazione dei rapporti familiari e sociali;
• minore necessità di ospedalizzazione.

Ridurre la DUP significa decrementare la severità del primo episodio psicotico, oltrechè minimizzare le complicanze che potrebbero derivare dalla psicosi non trattata. Numerosi studi mostrano, infatti, che il ritardo nel trattamento rende la psicosi biologicamente radicata, nel senso che una DUP più lunga è legata a tassi più lenti di recovery e minori livelli di recovery, maggiori tassi di recidiva e bassi livelli di funzionamento sociale e lavorativo, indipendentemente dalla presenza di altri fattori prognostici. Al contrario, la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo porta a un migliore recupero.

Si può guarire dalla psicosi?
La maggior parte dei giovani che vivono il loro primo episodio psicotico fa un recupero completo, anche se una minoranza significativa (circa il 10-20%) svilupperà sintomi persistenti.
La traiettoria di recovery è abbastanza variabile. Una volta che il trattamento viene istituito, alcune persone miglioreranno lentamente, ma inesorabilmente, mentre altri passeranno attraverso un periodo di apparente mancanza di progressi e per poi fare sbalzi di benessere. 
Una volta raggiunta una recovery, l'obiettivo sarà il mantenimento e la promozione del benessere per evitare delle ricadute, Ogni ricaduta è un rischio potenziale per lo sviluppo di una compromissione e disabilità duratura e contribuisce allo sviluppo di una resistenza al trattamento. 

Bibliografia
Besozzi, M., Comai, A., Garbazza, C., Provenzani, U., Boso, M. (2012). Diagnosi precoce e intervento tempestivo nei disturbi psicotici. Bollettino della Società Medico Chirurgica di Pavia 125(1):29-36.
Edwards, J., McGorry, P., D. (2004).  Intervento precoce nelle psicosi. Guida per l'organizzazione di servizi efficaci e tempestivi. Centro scientifico Editore, Italia.
Philips LJ, Yung A, Mc Gorry PD et al. (2005). Mapping the onset of psychosis: the Comprehensive Assessment of At-Risk Mental States. Aust N Zeal J Psychiatry; 39:964-971.

La "Settimana di Prevenzione dell'Invecchiamento Mentale" è una iniziativa che si propone di promuovere uno stile di vita orientato al mantenimento del benessere fisico e mentale nelle persone non più giovani. 





Perché questa iniziativa? La "Settimana di Prevenzione dell'Invecchiamento Mentale" nasce perché nonostante che molte persone invecchino bene fisicamente, presentano problematiche cognitive (smemoratezza, disattenzione, disorientamento e via dicendo) che rischiano di peggiorare la qualità di vita. Spesso accade che la persona si rassegni passivamente a questo lento declino mentale e cognitivo.

E' sbagliato rassegnarsi. La scienza ha ampiamente dimostrato che appropriati esercizi mentali, corretta alimentazione e movimento fisico permettono di mantenere a un livello costante e ottimale l'abilità, la flessibilità e prestazioni delle funzioni cognitive.

A chi si rivolge l'iniziativa? L'iniziativa si rivolge a chiunque voglia conoscere lo stato di salute delle proprie abilità mentali. Non ci sono vincoli per parteciparvi. salvo volersi prendere cura di se stessi fin da subito. 

In cosa consiste il check-up? Il test è individuale e consiste in prove "carta e matita", che dureranno al massimo circa 45 minuti. Al termine dei test riceverai informazioni personalizzate sul funzionamento delle principali attività cognitive, quali memoria, attenzione, concentrazione, linguaggio. Potremo cercare insieme dei piccoli compiti ed attività che potranno aiutarti a mantenere in ottima forma le tue abilità cognitive.

Il check-up è gratuito.

Puoi prenotarti direttamente compilando il modulo qui sotto lasciando un riferimento telefonico o mail e verrai ricontattato per fissare il tuo check-up.


In alternativa puoi chiamare il numero 393 850 9837.

Secondo Di Nuovo (2007), affinché la psicoterapia possa definirsi sperimentalmente convalidabile occorre che si avvalga, per la verifica delle proprie ipotesi, della triplice procedura adottata dalle scienze naturali, che ottenga cioè una convalida logica, una convalida pragmatica e una convalida esplicativa.

La convalida logica pertiene alla coerenza tra teoria psicopatologica, obiettivi terapeutici e tecniche di intervento, e ha lo scopo di acquisire una concordanza tra le nuove conoscenze e il corpus teorico che né è matrice. La convalida pragmatica concorre alla verifica degli effetti: una strategia d’intervento è valutata secondo criteri di efficacia e di utilità.

Questo approccio è definito in letteratura “outcome research” in quanto fondato sulla valutazione del risultato per mezzo di confronti pre e post-terapia ed eventuali follow up (Migone, 1996). La convalida esplicativa pertiene invece all’ambito della “process research” che considera il processo terapeutico nel suo incedere: è l’evolversi del cambiamento del paziente a essere posto a tema dell’indagine attraverso momenti di assessment periodici (Di Nuovo, 2007; Migone, 1996).

Questo tipo di approccio è finalizzato a fornire il senso di ciò che accade in terapia definendo, al di là dell’esito, perché il trattamento funziona o meno. Il “cambiamento” può essere valutato secondo modalità essenzialmente quantitative, qualitative o attraverso una procedura mista. La valutazione quantitativa, sostanziando l’effetto esperienziale della terapia in misurazioni psicometriche, prescinde però perlopiù dal «Chi» del paziente (e del terapeuta); coglie il “quanto” ma non il “come” del processo terapeutico (Liccione, 2011; Liccione, 2012; Allegri et al., 2011; Petesi et al., 2011).

L’alternativa qualitativa, invece, attraverso metodologie come l’analisi del discorso e l’analisi narrativa intende cogliere il senso del processo clinico, con specifico riferimento ai processi terapeutici che sottendono il cambiamento esperienziale del paziente (Di Nuovo, 2000). L’approccio ermeneutico fenomenologico, coniugando lo studio dell’autobiografia - nell’accezione ricoeuriana di identità narrativa - e lo studio dell’esperienza in prima persona, fornisce una possibile metodologia di analisi del processo terapeutico a contributo degli studi sulla process research.

Esperienza e raccontoIl racconto di sé è la riconfigurazione narrativa della propria esperienza. Secondo Ricoeur (1990) la concatenazione di eventi che costituisce l’intreccio di una storia, consente di combinare la “stabile” permanenza del protagonista nel tempo (medesimezza), con la variabilità e la discontinuità dell’esperienza (ipseità). L’intreccio, dunque, possiede una propria forma di identità dinamica attuata attraverso la seconda fase della Mimesis (riconfigurazione), che permette la “sintesi dell’eterogeneo” e, conseguentemente, “la concordanza discordante”: viene così risolta l’urgenza di armonizzare la narrazione secondo un principio d’ordine includendo discordanze minaccianti l’unità della stessa.

Tuttavia, parte importante della psicopatologia origina proprio da modalità non identitarie di riconfigurare l’esperienza in racconto (alterazione identitaria) (Liccione, 2011; 2012). L’obiettivo della terapia diventa pertanto la trasformazione di Sè, che accade quando, attraverso il racconto in terapia e l’attuazione delle consegne fornite dal terapeuta, il paziente riconosce dei modi esperienziali non identitariamente riconfigurati o non affatto riconfigurati.

Applicazioni e metodologia in una psicoterapia individuale di 22 seduteLo scopo del nostro lavoro è apportare un contributo alla process research attraverso l’applicazione di una metodologia di analisi qualitativa fondata sul metodo ermeneutico-fenomenologico. Il materiale su cui è avvenuta l'analisi è composto dalle trascrizioni delle videoregistrazioni di un intero percorso psicoterapeutico, costituito da 22 colloqui, distribuiti lungo l'arco di 11 mesi. La variabile d’interesse è rappresentata dallo sviluppo narrativo delle tematiche giudicate significative nel determinare la sofferenza del paziente. 

La codifica sistematica dei racconti degli episodi, riportati come esemplificativi di una tematica, ha permesso di cogliere le trasformazioni esperienziali. Infatti, come sopra sinteticamente accennato, la rifigurazione della narrativa personale non è un cambiamento dei punti di vista bensì la conseguenza dei cambiamenti dei propri modi di fare esperienza. La metodologia prevede i seguenti passaggi:

1. Identificazione dei temi critici esistenziali (tce): viene definito tce un tema di vita che dal racconto del paziente emerge come critico (fonte di sofferenza, disagio, ecc.). Ne sono un esempio, la gestione dello stress, l’espressione emotiva, il rapporto coniugale, la manifestazione di una patologia, ecc.
2. Ricerca degli episodi critici: ogni tce occorre in episodi esperienziali; un determinato tema emerge dalla storia di n-episodi esperienziali raccontati dal paziente (es.: se il tce considerato è il rapporto coniugale, si considerano tutti quegli episodi di vita, anche del passato, che riguardano il rapporto moglie-marito).
3. Codifica del contesto: per ogni episodio si indica il contesto di riferimento, cioè l’area di vita in cui l’episodio accade. Va ricordato che un episodio di vita è un testo che può essere compreso soltanto alla luce del contesto che lo ha generato. Seguendo l’esempio precedente, il tce (rapporto coniugale) si manifesterà in diversi episodi di vita (testo), ognuno dei quali sarà comprensibile perlopiù alla luce dello specifico contesto (es.: litigio con la moglie a casa, oppure nel corso di una vacanza, vis a vis o al telefono, ecc.).
4. Codifica dei contenuti esperienziali degli episodi: ogni episodio si declina in emozioni (espresse verbalmente o meno), sintomi (identificati dai giudici indipendenti e confermati dal terapeuta), pensieri (estratti di trascritto particolarmente rappresentativi dell’esperienza).
5. Indicazione della presenza o assenza di alterazione identitaria circa i tce e valutazione clinica del loro peso psicologico.
6. Attribuzione del peso del disagio che accompagna ogni episodio critico: attribuita dai giudici, su una scala Likert 1-7

Poiché la process research intende mettere in evidenza le interazioni cliniche efficaci tra paziente e terapeuta, sono stati codificati anche:

• gli interventi del terapeuta specificatamente rivolti a un tce;
• i «compiti» che il terapeuta dà al paziente in relazione ai tce;
• le risposte del paziente ai tentativi del terapeuta di mostrargli le incongruenze tra racconto ed esperienza;
• le appropriazioni del significato dell’esperienza, parziali o complete.

La codifica comprende anche due indici quantitativi relativi alla frequenza di episodi problematici: il primo utile a verificare il numero di eventi problematici riportati nella globalità del percorso terapeutico indipendentemente dalla tematica, il secondo riferito al totale di episodi problematici in ogni singolo colloquio rispetto ad ogni tematica.

Nell’esempio clinico considerato, i risultati della codifica mostrano come da un punto di vista quantitativo la frequenza di episodi critici riportati lungo il corso della terapia e in ogni singolo colloquio decrescono sensibilmente nelle fasi finali della terapia: il paziente riferisce sempre meno situazioni di sofferenza e i singoli colloqui diventano via via monotematici (es.: grafico 1).

Circa l’evolversi del cambiamento si riporta, a titolo esemplificativo, l’analisi di uno dei temi più significativi tra quelli emersi nella terapia del caso clinico preso in esame in questo lavoro: sentirsi non considerati/svalutati da parte dell’alterità. La “non considerazione” rappresentava un tce di estrema rilevanza, contestualizzato nell’intreccio di una storia di vita caratterizzata da una costante assenza di scambi interattivo-affettivi fin dall’infanzia.

La maggior parte delle situazioni relazionali caratterizzate da un rifiuto (es.: non ricevere un finanziamento dalla banca), venivano riconfigurate dal paziente nei drastici termini di una non accettazione personale, perlopiù legata all’idea di non essere considerato degno, adeguato, capace, ecc. La disposizione emotiva generata da queste esperienze ha condotto, nel suo perpetuarsi, alla storicizzazione di sentimenti di rabbia e di sofferenza in ogni occasione di percepita svalutazione da parte dell’alterità.

Nei primi colloqui, alla tematica si associano vissuti di ansia, ruminazione, insonnia e inazione, accompagnati da emozioni intense di rabbia, inadeguatezza, irritazione, odio, disagio, fastidio, tristezza, dispiacere, rassegnazione, inquietudine, rimorso e delusione. La mancata appropriazione esperienziale del paziente si esplicita  nello spiegarsi la sofferenza come una conseguenza dei comportamenti inadeguati degli altri e non dei propri modi di essere (grafico 2). A seguito degli interventi del terapeuta, mirati a contestualizzare le emozioni e a permettere al paziente di creare parallelismi tra diverse esperienze appartenenti allo stesso tce, il paziente arriva in seduta portando spontaneamente una riflessione, esemplificativa dell'appropriazione dell'esperienza della non considerazione e di un racconto identitario (episodio 6a).

In seguito si è potuto osservare un numero più esiguo di episodi problematici appartenenti al tce (non considerazione), e la sofferenza diviene meramente esistenziale. Il paziente riporta ancora episodi legati alla non considerazione, essendo questo un tema storico, ma le emozioni che vi si accompagnano assumono valore in relazione al contesto e alla rete coerente di rimandi. In altri termini, nell’esempio considerato (tce: non considerazione), si nota in modo evidente come il paziente, in seguito all’appropriazione occorsa in seduta (6°) della propria specifica modalità esperienziale, inizi a trasformare la modalità esperienziale stessa, rendendola emotivamente meno intensa e quantitativamente meno frequente.

ConclusioniQuesto metodo di analisi del testo, qui sinteticamente esposto solo nelle sue linee generali, e al momento applicato a una sola psicoterapia, intende fornire un contributo metodologico e scientifico alle indagini della process-research. A partire da un insieme di temi critici esistenziali, che il terapeuta può formalizzare a partire dagli episodi raccontati dal paziente, risulta possibile un’analisi temporale dell’andamento degli stessi, sia sul versante della loro frequenza, sia sul versante della loro specifica modalità di manifestazione (natura degli episodi nei quali il tce occorre, qualità emotiva associata, ecc.). Inoltre, e questo dalla nostra ricerca preliminare sembra essere l’aspetto più importante, questo tipo di analisi ben si presta a correlare gli interventi del terapeuta con l’appropriazione/rifigurazione esperienziale del paziente circa i tce considerati.

Bibliografia

1. Allegri, N., Caserio, V., Maffeis, E., Ricevuti, G., Govoni, S., Vecchi, T. and Liccione, D. (2011). A narrative review on assessment of pain in dementia patients. European Journal of Pain Supplements, 5: 507.
2. Di Nuovo S.(2000) Strumenti per la ricerca sulla psicoterapia: intervista sul cambiamento terapeutico di R. Elliot. Ricerca in Psicoterapia Vol.3, 135-146
3. Di Nuovo S.(2007) La ricerca in psicoterapia: alcune riflessioni sulla scientificità. Rivista di Psicologia Clinica  Vol.1, 10-17
4. Liccione D. (2011) Psicoterapia cognitiva neuropsicologica. Torino. Bollati Boringhieri
5. Liccione D. (2012) Il cervello qualitativo. Brainfactor  Vol. 4, Issue: 1
6. Migone P. (1996) La ricerca in psicoterapia: storia, pricipali gruppi di lavoro, stato attuale degli studi sul risultato e sul processo. Rivista sperimentale di freniatria Vol. 2, 182-238.
7. Petesi, M., Brambilla, M., Caserio, V., Allegri, N., Vecchi, T. and Liccione, D. (2011). The role of non pharmacological intervention in the treatment of neuropathic pain and depression: A review. European Journal of Pain Supplements, 5: 509.
8. Ricoeur, P.(1990) Sè come un altro. Milano. Jaca Book

Il termine resilienza viene dal latino <<resalio>> che significa saltare/rimbalzare.

In psicologia col termine resilienza si indica la capacità del soggetto di adattarsi agli eventi avversi della vita. La resilienza è, dunque, la capacità di un soggetto di mantenere un discreto livello di adattamento nonostante le circostanze sfavorevoli.

Secondo Michael Rutter, la resilienza è la capacità di svilupparsi in modo accettabile, nonostante la presenza di uno stress o di un’avversità che comporta normalmente il rischio di un esito negativo. Si tratta, quindi, non solo di capacità di resistere alle avversità, ma soprattutto di capacità di superare le difficoltà: la persona resiliente, infatti, quando è sottomessa a pressioni, non soltanto resiste, ma è in grado di proteggere la sua integrità, di costruirsi ed aprirsi strade alternative. Ne sono una dimostrazione i sopravvissuti ad eventi traumatici o altamente stressanti: accanto a persone che rimangono irrimediabilmente segnate dalle esperienze vissute, ci sono persone che, al contrario, riescono ad utilizzare quelle esperienze per apprendere qualcosa di sé o dell'ambiente che li circonda.

La resilienza è, in altre parole, la capacità di trasformare un'esperienza difficile, dolorosa o stressante in un apprendimento. La persona resiliente, infatti, è capace di acquisire delle competenze utili al miglioramento della qualità di vita e all’organizzazione di un percorso autonomo e soddisfacente, nonostante la difficoltà. Se l'ambiente in cui l'individuo si ritrova a vivere è ostile o non accogliente, il soggetto con una buona capacità di resilienza riuscirà ad adattarsi, promuovendo un cambiamento di sé che faciliti quell'adattamento. Si tratta, dunque, di un processo di continuo riadattamento, che la persona mette in atto di fronte alle avversità che incontra nella sua vita riuscendo a crescere e vivere “sana” pur in condizioni svantaggiate.

Caratteristiche

La resilienza non è statica, ma dinamica. Ogni situazione, ogni momento storico della vita di una persona o di una società porterà ad un rimaneggiamento della capacità di resilienza di ognuno. La resilienza, infatti, è il risultato dell'interazione dinamica di 3 elementi, che sono:

• lo stressor, ovvero la situazione di difficoltà nel quale il soggetto è coinvolto;
• il contesto, nel quale il soggetto vive e che con le sue caratteristiche inevitabilmente avrà un'influenza sulle capacità dell'individuo stesso;
• le caratteristiche personali.
  
  

Ciascun elemento contribuirà di volta in volta a determinare l'equilibrio, che sarà inevitabilmente diverso.

Per spiegare bene il concetto Anthony ha proposto la cosiddetta metafora delle 3 bambole. Se prendiamo 3 bambole composte da materiali differenti (vetro, plastica e acciaio) e diamo a ciascuna bambola un colpo di martello di pari intensità, gli effetti del colpo saranno differenti a seconda del materiale di cui è fatta la bambola: la bambola di vetro si frantumerà in mille pezzi; la bambola di plastica riporterà una cicatrice permanente; la bambola in acciaio non subirà alcun danno. 

Tale metafora è stata ripresa e modificata da Manciaux, che ha sottolineato che la capacità di resilienza di un individuo non dipende solo da fattori personologici, ma è il risultato dell'interazione di più fattori. Se lasciamo cadere una bambola, quindi, l’oggetto si romperà più o meno facilmente a seconda:
- della natura del suolo: cemento, sabbia…
- della forza del lancio: negligenza o aggressione
- del materiale di cui è fatta: vetro, porcellana, pezza o acciaio.
Il suolo rappresenta l’ambiente/contesto nel quale il soggetto vive (familiare, sociale e culturale); il lancio rappresenta l’evento difficile o traumatico vissuto, lo stressor; la resistenza del materiale è il livello di vulnerabilità legato alla personalità del soggetto.

Strategie utili per sviluppare resilienza:

• curare le buone relazioni con le persone del proprio ambiente sociale; 
• vedere che ogni problema ha una soluzione possibile e all’interno di una prospettiva di un lungo periodo;
• avere obiettivi realistici da perseguire con regolarità;
• compiere azioni decise di fronte alle avversità, piuttosto che subirle;
• assumere l’atteggiamento di chi ha qualche cosa da imparare ad ogni evento e che sa che il cambiamento fa parte della vita;
• prendersi cura di se stessi.

                                                                                                     di Dott.ssa Maria Luisa Abbinante

Le ricerche epidemiologiche, negli ultimi anni, hanno mostrato un incremento dei tassi di prevalenza dei disturbi psichici in età evolutiva. In particolare è emerso che circa il 10% dei ragazzi compresi nella fascia d'età 14/18 (pre-adolescenti e adolescenti) soffrono di un disturbo psichico di diversa natura.

In tutti i campi della medicina e della salute si diffonde la cultura della prevenzione. Prevenzione, riprendendo la definizione del World Health Organization, non significa soltanto creare le condizioni affinché una condizione di rischio non si verifichi (prevenzione primaria), ma è anche diagnosi precoce (prevenzione secondaria) e intervento tempestivo (prevenzione terziaria).

Da qui la necessità, sostenuta a più voci, di individuare precocemente i disturbi psicopatologici gravi (es. le psicosi) con esordio in epoca adolescenziale, al fine di un trattamento precoce. L'intervento precoce, infatti, aumenterebbe la recovery dei pazienti, con un minore rischio di cronicizzazione del disturbo, minori tassi di disabilità e compromissione del funzionamento generale, sociale e lavorativo e minore ricorso al ricovero ospedaliero. In effetti, da più fronti, la ricerca ha evidenziato che il mancato intervento, nei casi di disturbi psicopatologici gravi, porta ad una progressiva perdita delle abilità cognitive e sociali del soggetto, che, a loro volta, offrono un terreno fertile ad un ulteriore peggioramento sintomatologico e comportamentale.

Il Piano Nazionale Salute Mentale (2013) sostiene la necessità di dare avvio ad esperienze cliniche sperimentali dedicate alla fascia adolescenziale, ponendo particolare attenzione agli esordi di disturbi psicologici gravi e alla necessità di integrazione con i servizi di salute mentale dedicati agli adulti. Il trattamento dei disturbi psichici nella fascia d'età adolescenziale, infatti, presenterebbe non poche criticità, tra cui: la scarsa afferenza di adolescenti e pre-adolescenti alle unità operative di neuropsichiatria dell'infanzia e adolescenza, che rimangono entro il 4% nonostante la stima della psicopatologia si attesti attorno al 10%; le difficoltà nella gestione delle acuzie psichiatriche in adolescenza, a causa del numero esiguo di posti letto e di reparti di neuropsichiatria atti ad accogliere le urgenze, che porta spesso a dei ricoveri impropri; il passaggio della presa in carico dalla neuropsichiatria alla psichiatria al compimento del 18°anno di età, spesso difficoltoso a causa della mancata integrazione dei servizi.

Costruire un servizio dedicato alla diagnosi e trattamento precoce dei disturbi psicopatologici in adolescenza significa, quindi, porsi in un'ottica di:

1. individuazione dei sintomi, dei comportamenti e della disabilità presenti;
2. prevenzione di un ulteriore peggioramento dei sintomi.

Come detto sopra, parlare di diagnosi precoce è particolarmente importante quando si affronta il tema delle psicosi. La ricerca, negli ultimi anni, ha sostenuto la possibilità di individuare precocemente situazioni di rischio di esordio psicotico, gli Ultra High Risk o Stati Mentali a Rischio, che individuano soggetti, considerati a rischio di sviluppare un disturbo grave, sulla base della presenza di segni e sintomi considerati prodromi dei distubi psicotici (Edwards & McGorry, 2002),

Più in generale possiamo distinguere diversi stadi che portano alla manifestazione psicotica, che sono:

• stato mentale a rischio precoce, caratterizzato da un declino nel funzionamento generale e la comparsa di sintomi di base;
• stato mentale a rischio tardivo, in cui si possono verificare APS (sintomi psicotici attenuati) e BLIPS (sintomi psicotici brevi e intermittenti della durata inferiore ad una settimana);
• transizione psicotica (almeno un sintomo psicotico rimane per più di una settimana);
• sindrome psicotica conclamata (diagnosi di schizofrenia o psicosi affettiva).

Hafner (1996) sostiene che, in media, tra la comparsa dei primi segni di malattia e l'esordio psicotico acuto passano circa 5 anni, periodo che potrebbe essere sfruttato per attivare interventi volti a prevenire la comparsa della franca psicosi o a minimizzarne le conseguenze: l'intervento precoce, infatti, produce effetti favorevoli a lungo termine sul decorso dei sintomi negativi, depressivi e cognitivi, oltrechè sul funzionamento sociale dei soggetti. Intervenire al fine di riddurre la durata della psicosi non trattata (DUP), quindi, significa migliorare l'outcome e la recovery di tali soggetti.
Tale possibilità di maggiore recupero in caso di intervento precoce deriva dalla teoria del deficit neuromaturazionale, la teoria più accreditata in questo momento sull'eziologia delle psicosi e della schizofrenia, che postula che ci sarebbe una vulnerabilità biologica (innata o acquisita) alla psicosi, quella che molti autori chiamano schizotipia. Non necessariamente tale vulnerabilità porta alla psicosi franca, ma può esitare in una serie di sintomi o quadri sub clinici, come disturbi schizoidi o schizotipici. Tale vulnerabilità rimarrebbe latente per tutta la prima infanzia (sebbene possano esserci alcuni elementi che, a posteriori, sono valutati come fattori di rischio permanenti), per poi essere pienamente espressa a partire dall'adolescenza, con la quasi completa maturazione del sistema nervoso centrale.

Se la teoria del deficit neuro-maturazionale è vera, quindi, permettere ai soggetti che presentano segni di rischio di accedere ad interventi terapeutici e di sostegno dovrebbe diminuire l'impatto di tale deficit e interrompere la spirale che porta al graduale peggioramento dei sintomi.


Bibliografia

• Cocchi, A., Meneghelli, A. (2013). Rischio ed esordio psicotico. Manuale d'intervento precoce. Milano: Edi-Ermes.
• Edwards, J., McGorry, P., D. (2002). Implementing Early Intervention in Psychosis. A guide to establishing Early Psychosis Services. London: Taylor & Francis Book Ltd (trad. it. Intervento precoce nelle psicosi. Guida per l'organizzazione di servizi efficaci e tempestivi. Torino: Centro Scientifico Editore).
• Ministero della Salute (2013). Piano di azioni nazionale per la salute mentale. Disponibile all'indirizzo: http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&id=1905
• Percudani, M., Corio, M., Prato, K., Soffientini, M., D'Angelo, G., Ferla, M.T., Linciano, D.A., Rivetti, M.T., Boni, S., Boscarolo, M., Gris, M.T., Oriani, S. (2013). Prevenzione e trattamento dei disturbi psichici in età giovanile: l’esperienza dell’equipe integrata NPIA e Psichiatria nel DSM dell’AO “G. Salvini” di Garbagnate Milanese. Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici, vol.8

                                                                
                                                                                                                di dott.ssa Maria Luisa Abbinante