Indagine preliminare sull'applicazione del metodo ermeneutico - fenomenologico alla process research (Liccione et al. 2012)

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Secondo Di Nuovo (2007), affinché la psicoterapia possa definirsi sperimentalmente convalidabile occorre che si avvalga, per la verifica delle proprie ipotesi, della triplice procedura adottata dalle scienze naturali, che ottenga cioè una convalida logica, una convalida pragmatica e una convalida esplicativa.

La convalida logica pertiene alla coerenza tra teoria psicopatologica, obiettivi terapeutici e tecniche di intervento, e ha lo scopo di acquisire una concordanza tra le nuove conoscenze e il corpus teorico che né è matrice. La convalida pragmatica concorre alla verifica degli effetti: una strategia d’intervento è valutata secondo criteri di efficacia e di utilità.

Questo approccio è definito in letteratura “outcome research” in quanto fondato sulla valutazione del risultato per mezzo di confronti pre e post-terapia ed eventuali follow up (Migone, 1996). La convalida esplicativa pertiene invece all’ambito della “process research” che considera il processo terapeutico nel suo incedere: è l’evolversi del cambiamento del paziente a essere posto a tema dell’indagine attraverso momenti di assessment periodici (Di Nuovo, 2007; Migone, 1996).

Questo tipo di approccio è finalizzato a fornire il senso di ciò che accade in terapia definendo, al di là dell’esito, perché il trattamento funziona o meno. Il “cambiamento” può essere valutato secondo modalità essenzialmente quantitative, qualitative o attraverso una procedura mista. La valutazione quantitativa, sostanziando l’effetto esperienziale della terapia in misurazioni psicometriche, prescinde però perlopiù dal «Chi» del paziente (e del terapeuta); coglie il “quanto” ma non il “come” del processo terapeutico (Liccione, 2011; Liccione, 2012; Allegri et al., 2011; Petesi et al., 2011).

L’alternativa qualitativa, invece, attraverso metodologie come l’analisi del discorso e l’analisi narrativa intende cogliere il senso del processo clinico, con specifico riferimento ai processi terapeutici che sottendono il cambiamento esperienziale del paziente (Di Nuovo, 2000). L’approccio ermeneutico fenomenologico, coniugando lo studio dell’autobiografia - nell’accezione ricoeuriana di identità narrativa - e lo studio dell’esperienza in prima persona, fornisce una possibile metodologia di analisi del processo terapeutico a contributo degli studi sulla process research.

Esperienza e raccontoIl racconto di sé è la riconfigurazione narrativa della propria esperienza. Secondo Ricoeur (1990) la concatenazione di eventi che costituisce l’intreccio di una storia, consente di combinare la “stabile” permanenza del protagonista nel tempo (medesimezza), con la variabilità e la discontinuità dell’esperienza (ipseità). L’intreccio, dunque, possiede una propria forma di identità dinamica attuata attraverso la seconda fase della Mimesis (riconfigurazione), che permette la “sintesi dell’eterogeneo” e, conseguentemente, “la concordanza discordante”: viene così risolta l’urgenza di armonizzare la narrazione secondo un principio d’ordine includendo discordanze minaccianti l’unità della stessa.

Tuttavia, parte importante della psicopatologia origina proprio da modalità non identitarie di riconfigurare l’esperienza in racconto (alterazione identitaria) (Liccione, 2011; 2012). L’obiettivo della terapia diventa pertanto la trasformazione di Sè, che accade quando, attraverso il racconto in terapia e l’attuazione delle consegne fornite dal terapeuta, il paziente riconosce dei modi esperienziali non identitariamente riconfigurati o non affatto riconfigurati.

Applicazioni e metodologia in una psicoterapia individuale di 22 seduteLo scopo del nostro lavoro è apportare un contributo alla process research attraverso l’applicazione di una metodologia di analisi qualitativa fondata sul metodo ermeneutico-fenomenologico. Il materiale su cui è avvenuta l'analisi è composto dalle trascrizioni delle videoregistrazioni di un intero percorso psicoterapeutico, costituito da 22 colloqui, distribuiti lungo l'arco di 11 mesi. La variabile d’interesse è rappresentata dallo sviluppo narrativo delle tematiche giudicate significative nel determinare la sofferenza del paziente. 

La codifica sistematica dei racconti degli episodi, riportati come esemplificativi di una tematica, ha permesso di cogliere le trasformazioni esperienziali. Infatti, come sopra sinteticamente accennato, la rifigurazione della narrativa personale non è un cambiamento dei punti di vista bensì la conseguenza dei cambiamenti dei propri modi di fare esperienza. La metodologia prevede i seguenti passaggi:

1. Identificazione dei temi critici esistenziali (tce): viene definito tce un tema di vita che dal racconto del paziente emerge come critico (fonte di sofferenza, disagio, ecc.). Ne sono un esempio, la gestione dello stress, l’espressione emotiva, il rapporto coniugale, la manifestazione di una patologia, ecc.
2. Ricerca degli episodi critici: ogni tce occorre in episodi esperienziali; un determinato tema emerge dalla storia di n-episodi esperienziali raccontati dal paziente (es.: se il tce considerato è il rapporto coniugale, si considerano tutti quegli episodi di vita, anche del passato, che riguardano il rapporto moglie-marito).
3. Codifica del contesto: per ogni episodio si indica il contesto di riferimento, cioè l’area di vita in cui l’episodio accade. Va ricordato che un episodio di vita è un testo che può essere compreso soltanto alla luce del contesto che lo ha generato. Seguendo l’esempio precedente, il tce (rapporto coniugale) si manifesterà in diversi episodi di vita (testo), ognuno dei quali sarà comprensibile perlopiù alla luce dello specifico contesto (es.: litigio con la moglie a casa, oppure nel corso di una vacanza, vis a vis o al telefono, ecc.).
4. Codifica dei contenuti esperienziali degli episodi: ogni episodio si declina in emozioni (espresse verbalmente o meno), sintomi (identificati dai giudici indipendenti e confermati dal terapeuta), pensieri (estratti di trascritto particolarmente rappresentativi dell’esperienza).
5. Indicazione della presenza o assenza di alterazione identitaria circa i tce e valutazione clinica del loro peso psicologico.
6. Attribuzione del peso del disagio che accompagna ogni episodio critico: attribuita dai giudici, su una scala Likert 1-7

Poiché la process research intende mettere in evidenza le interazioni cliniche efficaci tra paziente e terapeuta, sono stati codificati anche:

• gli interventi del terapeuta specificatamente rivolti a un tce;
• i «compiti» che il terapeuta dà al paziente in relazione ai tce;
• le risposte del paziente ai tentativi del terapeuta di mostrargli le incongruenze tra racconto ed esperienza;
• le appropriazioni del significato dell’esperienza, parziali o complete.

La codifica comprende anche due indici quantitativi relativi alla frequenza di episodi problematici: il primo utile a verificare il numero di eventi problematici riportati nella globalità del percorso terapeutico indipendentemente dalla tematica, il secondo riferito al totale di episodi problematici in ogni singolo colloquio rispetto ad ogni tematica.

Nell’esempio clinico considerato, i risultati della codifica mostrano come da un punto di vista quantitativo la frequenza di episodi critici riportati lungo il corso della terapia e in ogni singolo colloquio decrescono sensibilmente nelle fasi finali della terapia: il paziente riferisce sempre meno situazioni di sofferenza e i singoli colloqui diventano via via monotematici (es.: grafico 1).

Circa l’evolversi del cambiamento si riporta, a titolo esemplificativo, l’analisi di uno dei temi più significativi tra quelli emersi nella terapia del caso clinico preso in esame in questo lavoro: sentirsi non considerati/svalutati da parte dell’alterità. La “non considerazione” rappresentava un tce di estrema rilevanza, contestualizzato nell’intreccio di una storia di vita caratterizzata da una costante assenza di scambi interattivo-affettivi fin dall’infanzia.

La maggior parte delle situazioni relazionali caratterizzate da un rifiuto (es.: non ricevere un finanziamento dalla banca), venivano riconfigurate dal paziente nei drastici termini di una non accettazione personale, perlopiù legata all’idea di non essere considerato degno, adeguato, capace, ecc. La disposizione emotiva generata da queste esperienze ha condotto, nel suo perpetuarsi, alla storicizzazione di sentimenti di rabbia e di sofferenza in ogni occasione di percepita svalutazione da parte dell’alterità.

Nei primi colloqui, alla tematica si associano vissuti di ansia, ruminazione, insonnia e inazione, accompagnati da emozioni intense di rabbia, inadeguatezza, irritazione, odio, disagio, fastidio, tristezza, dispiacere, rassegnazione, inquietudine, rimorso e delusione. La mancata appropriazione esperienziale del paziente si esplicita  nello spiegarsi la sofferenza come una conseguenza dei comportamenti inadeguati degli altri e non dei propri modi di essere (grafico 2). A seguito degli interventi del terapeuta, mirati a contestualizzare le emozioni e a permettere al paziente di creare parallelismi tra diverse esperienze appartenenti allo stesso tce, il paziente arriva in seduta portando spontaneamente una riflessione, esemplificativa dell'appropriazione dell'esperienza della non considerazione e di un racconto identitario (episodio 6a).

In seguito si è potuto osservare un numero più esiguo di episodi problematici appartenenti al tce (non considerazione), e la sofferenza diviene meramente esistenziale. Il paziente riporta ancora episodi legati alla non considerazione, essendo questo un tema storico, ma le emozioni che vi si accompagnano assumono valore in relazione al contesto e alla rete coerente di rimandi. In altri termini, nell’esempio considerato (tce: non considerazione), si nota in modo evidente come il paziente, in seguito all’appropriazione occorsa in seduta (6°) della propria specifica modalità esperienziale, inizi a trasformare la modalità esperienziale stessa, rendendola emotivamente meno intensa e quantitativamente meno frequente.

ConclusioniQuesto metodo di analisi del testo, qui sinteticamente esposto solo nelle sue linee generali, e al momento applicato a una sola psicoterapia, intende fornire un contributo metodologico e scientifico alle indagini della process-research. A partire da un insieme di temi critici esistenziali, che il terapeuta può formalizzare a partire dagli episodi raccontati dal paziente, risulta possibile un’analisi temporale dell’andamento degli stessi, sia sul versante della loro frequenza, sia sul versante della loro specifica modalità di manifestazione (natura degli episodi nei quali il tce occorre, qualità emotiva associata, ecc.). Inoltre, e questo dalla nostra ricerca preliminare sembra essere l’aspetto più importante, questo tipo di analisi ben si presta a correlare gli interventi del terapeuta con l’appropriazione/rifigurazione esperienziale del paziente circa i tce considerati.

Bibliografia

1. Allegri, N., Caserio, V., Maffeis, E., Ricevuti, G., Govoni, S., Vecchi, T. and Liccione, D. (2011). A narrative review on assessment of pain in dementia patients. European Journal of Pain Supplements, 5: 507.
2. Di Nuovo S.(2000) Strumenti per la ricerca sulla psicoterapia: intervista sul cambiamento terapeutico di R. Elliot. Ricerca in Psicoterapia Vol.3, 135-146
3. Di Nuovo S.(2007) La ricerca in psicoterapia: alcune riflessioni sulla scientificità. Rivista di Psicologia Clinica  Vol.1, 10-17
4. Liccione D. (2011) Psicoterapia cognitiva neuropsicologica. Torino. Bollati Boringhieri
5. Liccione D. (2012) Il cervello qualitativo. Brainfactor  Vol. 4, Issue: 1
6. Migone P. (1996) La ricerca in psicoterapia: storia, pricipali gruppi di lavoro, stato attuale degli studi sul risultato e sul processo. Rivista sperimentale di freniatria Vol. 2, 182-238.
7. Petesi, M., Brambilla, M., Caserio, V., Allegri, N., Vecchi, T. and Liccione, D. (2011). The role of non pharmacological intervention in the treatment of neuropathic pain and depression: A review. European Journal of Pain Supplements, 5: 509.
8. Ricoeur, P.(1990) Sè come un altro. Milano. Jaca Book